Заявление мировому судье образец

Мировому судье судебного участка № ___ ________________ района г. _______

от: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
в порядке ст. 116 УК РФ.

Я – _________________, проживающий по адресу:_________________, паспорт серия ____ № __________, выдан ________ по району ___________ ОУФМС России по г. ___________ в ВАО, _________г. __________ года, примерно в __ часов __ минут осуществлял расклеивание рекламных объявлений на входной двери _-го подъезда дома, расположенного по адресу: _________________________
Ранее незнакомый мне ______________ на почве возникших личных неприязненных отношений, действуя умышленно, с целью причинения телесных повреждений, начал меня избивать, нанеся при этом несколько ударов по голове и стопой ноги по ягодицам. Свои противоправные действия ________________ сопровождал нецензурной бранью и угрозами о расправе в мой адрес.
Место жительства, а также информация о документах, удостоверяющих личность ______________ мне неизвестны, так как ранее я никогда с ним знаком не был.
Свидетельскими показаниями совершенное _______________ деяние подтвердить не имеется возможности, так как в момент конфликта какие-либо лица не присутствовали.
При этом преступление _____________ совершил с прямым умыслом, поскольку, он осознавал общественную опасность своих действий, предвидел неизбежность наступления общественно опасных последствий и желал их наступления.
С телесными повреждениями я обратился в Травматологический пункт при поликлинике № ___, по адресу: ______________, где были зафиксированы телесные повреждения в виде ушиба мягких тканей левой скуловой области.
В этот же день я написал заявление в ОВД по району _____________ г. _________, а _______г. посредством почтовой связи получил Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела от _________г.
В указанном Постановлении майор милиции ___________ указывает, что в ходе изучения материала по данному факту видно, что в действиях гражданина ____________ формально усматриваются признаки состава преступления, предусмотренное ст. 116 УК РФ: побои, однако согласно ст. 20 ч. 2 УПК РФ ст. 116 УК РФ относится к делам частного обвинения и на основании ст. 318 УПК РФ рассматривается мировым судей и возбуждается не иначе как по заявлению потерпевшего на имя мирового судьи.

На основании изложенного и руководствуясь ч. 2 ст. 20, ст. ст. 318, 319 УПК РФ, -

ПРОШУ СУД:

1. Принять дело к своему производству.
2. Привлечь к уголовной ответственности по ст. 116 УК РФ ____________________, ____ года рождения, проживающего по адресу__________________ за причинение мне легкого вреда здоровью.
3. Истребовать в ОВД по району ____________ г. ________ материалы проверки по факту причинения мне – ___________________, легкого вреда здоровью.

Приложения:

1. Копия жалобы.
2. Копия постановления об отказе в возбуждении уголовного дела.
3. Копия справки Травматологического пункта № ________ от ___________г.
4. Копия паспорта.

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со ст. 306 УК РФ предупрежден
______________ _________

____________

« » ______ г.