Акт по агентскому договору (Документ Савченко О.С.)

Акт

по агентскому договору N ____ с __________________

от "___ "___________ 200__ г. за период с "___"___________ 200__ г.

по "___"____________ 200__ г.

Принципал и Агент составили настоящий акт о том, что Агент сдал, а Принципал принял проделанную в период с ________________ 200 __ г. по _______________ 200 __ г. работу по привлечению к заключению и сопровождению перечисленных ниже договоров страхования. Вознаграждение Агента за выполнение указанной работы составляет рублей копеек без НДС. Из них удержано Агентом при перечислении страховой премии на расчетный счет Принципала ____________ рублей ________ коп. Из них к перечислению Агентом на расчетный счет Принципала ________________ рублей _____________ коп. без НДС.

----------T------------T--------------T-----------------------T-----------------------T------------¬

¦  N п/п  ¦Страхователь¦Номер договора¦Дата  вступления в силу¦Дата окончания действия¦Поступившая ¦

¦         ¦            ¦ страхования  ¦ договора страхования  ¦ договора страхования  ¦премия, руб.¦

+---------+------------+--------------+-----------------------+-----------------------+------------+

¦    1    ¦     2      ¦      3       ¦           4           ¦           5           ¦     6      ¦

+---------+------------+--------------+-----------------------+-----------------------+------------+

¦         ¦            ¦              ¦                       ¦                       ¦            ¦

+---------+------------+--------------+-----------------------+-----------------------+------------+

¦Итого    ¦            ¦              ¦                       ¦                       ¦            ¦

L---------+------------+--------------+-----------------------+-----------------------+-------------

---------------------T----------------T----------------T--------------T------------------T---------¬

¦ Размер агентского  ¦Сумма агентского¦Сумма, удержан- ¦Сумма к  пере-¦ Дата поступления ¦Платежный¦

¦ вознаграждения (%  ¦вознаграждения, ¦  ная агентом,  ¦числению Прин-¦ премии на счет (в¦документ ¦

¦от страховой премии)¦     руб.       ¦      руб.      ¦ ципалу, руб. ¦кассу) страховщика¦         ¦

+--------------------+----------------+----------------+--------------+------------------+---------+

¦         7          ¦       8        ¦       9        ¦      10      ¦        11        ¦   12    ¦

+--------------------+----------------+----------------+--------------+------------------+---------+

¦                    ¦                ¦                ¦              ¦                  ¦         ¦

+--------------------+----------------+----------------+--------------+------------------+---------+

¦                    ¦                ¦                ¦              ¦                  ¦         ¦

L--------------------+----------------+----------------+--------------+------------------+----------